COVID Sonrası Çarpıntı ve POTS: Nedenleri, Tanısı ve Tedavisi

COVID-19 enfeksiyonunu atlattınız ama kalbiniz hâlâ eski ritmini bulamadı mı? Uzun COVID sürecinde en sık karşılaşılan ve hastaları en çok endişelendiren belirtilerin başında çarpıntı ve POTS (Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu) geliyor. Pek çok hasta, kalp testleri "temiz" çıkmasına rağmen günlük hayatını zorlaştıran ani nabız yükselmeleriyle mücadele ediyor.

Bu yazıda COVID sonrası çarpıntının olası nedenlerini, hangisinin tehlikeli olabileceğini, POTS'un neden geliştiğini, hangi tetkiklerin gerektiğini ve iyileşme sürecinde nelerin beklendiğini ele alıyoruz.

Çarpıntı Nedir?

Çarpıntı, kişinin kendi kalp atışının farkına varmasıdır. Dinlenirken kalp dakikada yaklaşık 60–100 kez atar ve normalde bunu hissetmeyiz. Kalp çok hızlı, düzensiz, çok güçlü attığında veya "tekleme" hissi verdiğinde fark ederiz.

Kalbin hızını otonom sinir sistemi ayarlar. Bunu bir araba gibi düşünebiliriz: sempatik sistem gaz pedalı, vagus siniri üzerinden çalışan parasempatik sistem ise frendir. Stres, enfeksiyon ve enflamasyon gaz pedalına basar; adrenalin ve noradrenalin artışı kalbin hem daha hızlı hem de daha sert atmasına neden olur. Ancak çarpıntı her zaman bu dengenin bozulmasından kaynaklanmaz; kalbin kendisinden, kandan veya hormonlardan kaynaklanan nedenler de vardır.

Akut enfeksiyon sırasında ateş, enflamasyon, sıvı kaybı ve düşük oksijen nedeniyle çarpıntı çok sıktır ve genellikle iyileşmeyle geçer. Çocuklarda nadiren enfeksiyondan haftalar sonra kalbi de etkileyebilen çoklu sistem enflamatuar sendromu (MIS-C) görülebilir; bu durum acil değerlendirme gerektirir.

COVID Sonrası Geçmeyen Çarpıntının Olası Nedenleri

Enfeksiyondan haftalar veya aylar sonra devam eden çarpıntının tek bir nedeni yoktur. Tedaviden önce hangisinin söz konusu olduğunu ayırt etmek gerekir; çünkü bir kısmı zararsız olsa da bir kısmı mutlaka tedavi edilmelidir.

• POTS: Ayağa kalkınca nabız dakikada 30 atımdan fazla artar, uzanınca düzelir. Yatarak ve ayakta nabız ölçümü ile tilt testiyle anlaşılır.
• Uygunsuz sinüs taşikardisi: Nabız dinlenirken de sürekli yüksektir (genellikle 100'ün üzerinde) ve pozisyondan bağımsızdır. 24 saatlik Holter kaydıyla anlaşılır.
• Ritim bozuklukları: Çarpıntı düzensizdir, aniden başlayıp aniden biter veya tekleme hissi verir. EKG, Holter ve olay kaydediciyle anlaşılır.
• Miyokardit veya perikardit: Göğüs ağrısı, eforla nefes darlığı ve bayılma eşlik edebilir. EKG, troponin, ekokardiyografi ve kardiyak MR ile anlaşılır.
• Kansızlık ve demir eksikliği: Halsizlik, eforla çarpıntı ve solukluk görülür. Hemogram, ferritin ve transferrin satürasyonuyla anlaşılır.
• Tiroid iltihabı (tiroidit): Kilo kaybı, titreme, terleme ve sıcağa dayanıksızlık eşlik eder. TSH ve serbest T4 ile anlaşılır.
• Sıvı kaybı ve kondisyon kaybı: Uzun yatak döneminden sonra veya az sıvı alımında ortaya çıkar. Öykü ve ortostatik ölçümle anlaşılır.
• Uyarıcılar ve ilaçlar: Kahve, enerji içecekleri, astım spreyleri (salbutamol) ve burun açıcı ilaçlar nabzı hızlandırabilir. Öyküyle anlaşılır.
• Mast hücresi ve histamin intoleransı: Çarpıntı yemekten sonra veya gece olur; kızarma ve kaşıntı eşlik edebilir. Öykü, deneme diyeti ve mast hücresi belirteçleriyle anlaşılır.
• Kaygı ve panik ataklar: Belirli durumlarla tetiklenir ve pozisyondan bağımsızdır. Diğer nedenler dışlandıktan sonra düşünülür.

Bu nedenler çoğu zaman bir arada bulunur. Örneğin uzun yatak istirahatinden sonra kondisyon kaybı, demir eksikliği ve POTS aynı hastada birlikte görülebilir.

COVID Sonrası POTS: Ayağa Kalkınca Hızlanan Kalp

Uzun COVID'in yaşam kalitesini en çok düşüren yansımalarından biri POTS'tur. Normalde ayağa kalktığımızda yer çekimi kanı bacaklara ve karın damarlarına çeker; otonom sinir sistemi bu damarları saniyeler içinde daraltarak beyne giden kan akışını korur. POTS'ta bu ayar bozulur: kan aşağıda göllenir, beyin yetersiz kanlanmayı algılar ve kalbe "daha hızlı at" emri verir.

Tanı ölçütü: Tansiyon düşmeden, ayağa kalktıktan sonraki 10 dakika içinde nabzın yetişkinlerde dakikada en az 30, 12–19 yaşlarda en az 40 atım artması; yakınmaların ayakta artıp uzanınca azalması ve en az 3 aydır sürmesi. Ayrıntılı tanı kriterleri, alt tipler ve tedavi için POTS yazıma bakabilirsiniz.

POTS'ta sadece kalp hızlı atmaz; kanın yer çekimine karşı beyne ulaştırılmasında bir koordinasyon bozukluğu vardır. Bu yüzden tedavi yalnızca kalbi yavaşlatmak değil, kanın göllenmesini önlemek ve kan hacmini artırmaktır.

Eşlik eden ortostatik belirtiler: Göz kararması, baş dönmesi, sallanma hissi, bayılacak gibi olma veya bayılma, bulanık görme, odaklanma güçlüğü, göğüste sıkışma, ayakta artan nefes darlığı, içsel titreme ve yemekten sonra kötüleşme.

COVID ve POTS İlişkisi Ne Kadar Güçlü?

COVID-19 sonrası POTS artık iyi tanımlanmış bir tablodur. Yaklaşık 285 bin aşılı ve 12 bin enfekte kişinin incelendiği büyük bir çalışmada, aşı sonrası POTS tanısında küçük bir artış görülmüş; ancak enfeksiyon sonrası POTS riski aşıya göre yaklaşık 5 kat daha yüksek bulunmuştur. Yani COVID'den korunmak, POTS riskini azaltmanın da en etkili yoludur.

Uygunsuz Sinüs Taşikardisi

COVID sonrası bazı hastalarda nabız yalnızca ayağa kalkınca değil, dinlenirken ve uykuda da yüksek seyreder. Bu tabloya uygunsuz sinüs taşikardisi denir. Kalbin ritmi normaldir ama hızı gereğinden yüksektir. POTS ile birlikte de bulunabilir; ayırımı 24 saatlik Holter kaydı ile yapılır.

Uzun COVID'de Çarpıntı ve POTS'un Arkasındaki Mekanizmalar

Uzun COVID'de inatçı çarpıntı tek bir nedenden değil, birden fazla sistemin aynı anda dengesini yitirmesinden kaynaklanır. Mekanizmaların çoğu hâlâ araştırılmaktadır. Kalp ritmini doğrudan ilgilendirenler şunlardır:

1. Otonom kontrol bozukluğu: Şah damarı ve aortadaki basınç algılayıcılarından (baroreseptörler) gelen refleksin duyarlılığı azalır, sempatik sistem baskın hâle gelir ve vagusun fren etkisi zayıflar. Kalp hızı değişkenliğinin azalması bunun göstergesidir.

2. Küçük lif nöropatisi: Damarların daralmasını sağlayan ince otonom sinir lifleri zarar görebilir. Uzun COVID'de bu liflerin hasarı deri biyopsisiyle gösterilmiştir. Damarlar büzülemeyince kan aşağıda göllenir, kalp de bunu hızlanarak telafi eder.

3. Otoimmünite: Enfeksiyonun tetiklediği bağışıklık yanıtının adrenerjik ve muskarinik reseptörlere karşı antikorlar üretebileceği düşünülmektedir. Ancak bu antikorları ölçen testler henüz standart değildir.

4. Kan hacmi ve kondisyon kaybı: Ateş, iştahsızlık ve sıvı kaybına uzun yatak istirahati eklenince kan hacmi azalır, kalp kası ve bacak kasları küçülür. Kalp, azalan hacmi karşılamak için daha hızlı çalışır.

5. Kalp ve akciğer tutulumu: Kalp kasında (miyokardit) veya kalp zarında (perikardit) süren hafif enflamasyon ya da akciğer tutulumuna bağlı düşük oksijen çarpıntının doğrudan nedenlerindendir ve mutlaka dışlanmalıdır.

6. Renin-anjiyotensin sistemi: Virüs hücreye girmek için ACE2 proteinini kullanır. ACE2, damarları daraltan ve sempatik sistemi uyaran anjiyotensin II'yi yıkarak dengeleyici bir rol üstlenir. Virüsün ACE2'yi işlevsiz bırakmasıyla bu dengenin bozulduğu akut ve ağır hastalıkta gösterilmiştir; uzun COVID'deki rolü hâlâ araştırma aşamasındadır.

7. Demir düzenlemesinin bozulması: Enfeksiyon sonrası süren enflamasyon, demiri düzenleyen hepsidin hormonunu artırarak demirin kana ve kemik iliğine ulaşmasını engelleyebilir. Uzun COVID gelişen kişilerde bu bozulmanın enfeksiyondan 2 hafta sonra bile saptanabildiği ve aylarca sürdüğü gösterilmiştir. Sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel demir eksikliği ve kansızlık, eforla çarpıntıyı artırır.

8. Tiroid ve hormonal etkenler: COVID sonrası geçici tiroid iltihabı (subakut tiroidit) nabzı hızlandırabilir. Menopoz dönemindeki kadınlarda ateş basması ve çarpıntı enfeksiyonla belirginleşebilir.

9. Mast hücresi ve histamin: Mast hücrelerinden salınan histamin damarları genişletip nabzı artırabilir; yemek sonrası ve gece ortaya çıkan çarpıntılarda akla gelmelidir.

10. Uyarıcılar, uyku ve kaygı: Kafein, nikotin, alkol, uyku apnesi ve iyileşememe kaygısının yarattığı sürekli tetikte olma hâli sempatik yükü artırarak bir kısır döngü kurar.

Ne Zaman Acil Servise Başvurmalısınız?

Çarpıntıya aşağıdakilerden biri eşlik ediyorsa vakit kaybetmeden acil servise başvurun:

• Göğüs ağrısı, göğüste baskı veya sıkışma
• Nefes almakta zorlanma, dudaklarda veya yüzde morarma
• Bayılma veya bayılacak gibi olma, özellikle efor sırasında ya da yatarken
• Düzensiz, çok hızlı ve dinlenmekle geçmeyen çarpıntı
• Soğuk terleme, bulantı-kusmayla birlikte fenalık
• Ailede genç yaşta ani ölüm öyküsü olan birinde yeni başlayan çarpıntı

Tanı Süreci

COVID sonrası çarpıntıda ilk hedef, tedavi gerektiren kalp hastalıklarını ve ritim bozukluklarını dışlamaktır. Ardından POTS ve otonom tutulum değerlendirilir. Değerlendirmede kardiyoloji ve nöroloji birlikte çalışır; gerekirse iç hastalıkları ve endokrinoloji de sürece katılır.

1. Öykü ve muayene: Çarpıntının ne zaman, hangi pozisyonda ve hangi durumlarda başladığı; kullanılan ilaç ve takviyeler; kahve ve enerji içeceği tüketimi; efor sonrası çöküş (PEM) olup olmadığı sorgulanır.

2. Aktif ayakta durma testi: 5–10 dakika yattıktan sonra ve ayakta 1., 3., 5. ve 10. dakikalarda nabız ve tansiyon ölçülür. Bu basit test POTS'u ve ortostatik hipotansiyonu büyük ölçüde ortaya koyar. Evde nasıl yapılacağını Ortostatik Hipotansiyon yazımda anlattım.

3. Kalp tetkikleri:

• EKG: Her hastada yapılır.
• 24 saatlik veya daha uzun ritim kaydı (Holter, olay kaydedici): Ritim bozukluklarını ve uygunsuz sinüs taşikardisini yakalar.
• Ekokardiyografi: Kalp kası ve kapaklarının yapısını ve kalp zarında sıvı olup olmadığını gösterir.
• Troponin ve NT-proBNP: Göğüs ağrısı, eforla nefes darlığı veya EKG değişikliği varsa kalp kası hasarını araştırmak için.
• Kardiyak MR: Miyokardit veya perikardit şüphesinde en duyarlı yöntemdir.
• Kardiyopulmoner egzersiz testi: Egzersiz intoleransının kalp, akciğer veya kas kaynaklı olup olmadığını ayırt etmeye yardımcı olur. PEM'i olan hastalarda test sonrası belirgin kötüleşme olabileceği için dikkatle planlanmalıdır.

4. Kan tahlilleri: Tam kan sayımı, ferritin, serum demiri ve transferrin satürasyonu, TSH ve serbest T4, elektrolitler (sodyum, potasyum, magnezyum), böbrek fonksiyonları, açlık şekeri, B12 ve D vitamini, gerektiğinde enflamasyon belirteçleri ve sabah kortizolü.

5. Otonom testler: Tilt table testi, derin solunum ve Valsalva testleri, terleme testi (QSART) ve gerekirse küçük lif nöropatisi için EMG, sempatik deri yanıtı, RR intervali ve deri biyopsisi. Bu testler nöroloji kliniklerinde yapılır ve özellikle kalp tetkikleri normal çıkan, ama ayakta belirtileri süren hastalarda tanıyı netleştirir.

Kalp testlerinin normal çıkması belirtilerin gerçek olmadığı anlamına gelmez; yalnızca sorunun kalbin yapısında değil, onu yöneten sistemde olduğunu gösterir.

Çarpıntı ve POTS ile Başa Çıkma Rehberi

Tedavi nedene göre planlanır: ritim bozukluğu, miyokardit, tiroidit veya kansızlık varsa önce bunlar tedavi edilir. POTS ve otonom dengesizlikte ise temel, ilaç dışı önlemlerdir. Sıvı-tuz, beslenme, vagus aktivasyonu ve takviyelerle ilgili ayrıntılı rehber Otonom Tutulum yazımda yer alıyor; burada kalp ritmine özgü noktaları özetliyorum.

1. Dolaşımı Destekleyin

• Sıvı ve tuz: Yalnızca su içmek kan hacmini kalıcı olarak artırmayabilir; su, tuzla birlikte damar içinde tutulur. Tansiyonunuz yüksek değilse ve hekiminiz onaylarsa günde 2,5–3 litre sıvıyı tuz alımını artırarak birleştirin.
• Kompresyon: Karın bölgesini de içine alan yüksek belli kompresyon taytları, yalnızca diz altı çoraptan çok daha etkilidir.
• Sıcaktan kaçının: Çok sıcak duş damarları genişleterek çarpıntı ve baş dönmesini artırır. Ilık su tercih edin, gerekirse duşta tabureye oturun.
• Küçük ve sık öğünler: Büyük, karbonhidratı yüksek öğünler kanı sindirim sistemine yönlendirerek yemek sonrası çarpıntıyı artırır.
• Uyarıcılar: Kafein, nikotin ve alkol hassaslaşmış otonom sistemi daha da uyarır. Kafeini aniden değil, kademeli azaltın.

2. Egzersiz: Önce PEM'i Sorgulayın

Uzun COVID'de egzersize dönüşün yolu, efor sonrası yorgunluk (PEM) olup olmadığına göre değişir. PEM, bir aktiviteden 12–72 saat sonra başlayan ve günlerce süren belirgin kötüleşmedir.

• PEM varsa: "Daha çok zorlarsam daha çabuk iyileşirim" düşüncesi bu tabloda geri teper. Önce enerji yönetimi (pacing) yapılır: günlük enerji bütçesini aşmamak, aktiviteleri parçalara bölmek ve dinlenme aralarını önceden planlamak. Kademeli egzersiz programları bu hastalarda önerilmez; hareket çok küçük adımlarla ve belirtilere göre artırılır.
• PEM yoksa: Yatay veya oturarak yapılan egzersizlerle (yatar bisiklet, kürek, yüzme, yerde pilates) başlanır, haftalar içinde dik pozisyona geçilir. Bacak ve karın kaslarını güçlendirmek damarlara doğal bir pompa görevi görür. Ayrıntılı program POTS yazımda anlatılıyor.

3. Spora ve Yoğun Egzersize Dönüş

Düzenli ve yoğun spor yapıyorsanız, özellikle enfeksiyon sonrası göğüs ağrısı, nefes darlığı veya bayılma yaşadıysanız, spora dönmeden önce kardiyoloji değerlendirmesinden geçin. Miyokardit tanısı konan kişilerde yarışma düzeyinde spora dönüş genellikle en az 3–6 ay ertelenir ve kardiyolog kontrolünde yapılır. Dönüşte süre ve yoğunluğu yavaş artırın. Egzersiz sırasında çarpıntı, nefes darlığı veya göğüs ağrısı olursa durun; tekrarlarsa yeniden muayene olun.

4. Vagus Sinirini Destekleyin

Dakikada 6 nefes (5 saniye alıp 5 saniye vermek) ve diyafram nefesi parasempatik freni devreye sokar. Bu çalışmayı oturarak veya uzanarak yapın.

5. İlaç Tedavisi

İlaçlar yaşam tarzı önlemlerine yeterli yanıt alınamadığında, alt tipe göre hekim tarafından seçilir:

• Düşük doz beta-blokerler (ör. propranolol): Nabzı ve çarpıntıyı azaltır; yüksek dozlar yorgunluğu artırabilir.
• İvabradin: Tansiyonu belirgin düşürmeden nabzı azaltır; uygunsuz sinüs taşikardisi ve POTS'ta kullanılabilir. Gebelikte kullanılmaz.
• Fludrokortizon, midodrin, piridostigmin: Kan hacmini veya damar tonusunu artırmak için.

Ayrıntılar ve yan etkiler için POTS yazıma bakabilirsiniz.

6. Eksiklikleri Ölçerek Giderin

• Demir: Ferritin ve transferrin satürasyonu ölçülmeden demir takviyesi kullanmayın. Uzun COVID'de sorun bazen demirin yokluğu değil, enflamasyon nedeniyle yanlış yerde hapsolmasıdır; bu durumda rastgele takviye yarar sağlamayabilir.
• Magnezyum ve potasyum: Düşüklükleri ritim bozukluklarını kolaylaştırabilir. Magnezyumdan zengin besinler (yeşil yapraklılar, kabak çekirdeği, kuruyemişler) ve potasyumdan zengin besinler (muz, avokado, baklagiller) yararlıdır. Böbrek hastalığınız varsa veya tansiyon için ACE inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri ya da spironolakton kullanıyorsanız potasyum takviyesi tehlikeli olabilir; mutlaka hekiminize danışın.
• Diğer takviyeler (B vitaminleri, D vitamini, melatonin, alfa lipoik asit) ve güncel kanıt düzeyleri için Otonom Tutulum yazıma bakabilirsiniz.

Kanıtlanmamış tedavilere dikkat: "Mikropıhtı" gerekçesiyle önerilen çoklu kan sulandırıcı tedaviler ve kan temizleme (aferez) yöntemleri kontrollü çalışmalarla kanıtlanmamıştır ve ciddi kanama riski taşır.

Seyir: Hastaları Ne Bekliyor?

COVID sonrası POTS ve çarpıntının seyri kişiden kişiye değişir. Çoğu hastada zamanla belirgin iyileşme olur; ancak bir kısmında belirtiler uzun sürer.

• Tilt testiyle izlenen uzun COVID hastalarında, ilk yıl içinde POTS çok sık saptanırken 2 yıl sonra POTS kriterlerini karşılayan hasta kalmadığı bildirilmiştir. Ancak aynı hastalarda ayakta beyin kan akımındaki azalma düzelmeye başlasa da tamamen normale dönmemiştir.
• Genç hastalarla yapılan bir seride tedavi ve zamanla hastaların büyük çoğunluğunda birkaç ay içinde düzelme görülmüştür; buna karşılık daha ağır bir hasta grubunda 6–8 ay sonra tam zamanlı işe dönebilenlerin oranı düşük kalmıştır.
• İyileşme hızını; eşlik eden hipermobilite, mast hücresi aktivasyonu, küçük lif nöropatisi, demir ve vitamin eksiklikleri, PEM varlığı ve enerji yönetiminin ne kadar iyi yapıldığı etkiler.

Dalgalı İyileşme

İyileşme genellikle "iki adım ileri, bir adım geri" şeklinde ilerler. Birkaç hafta iyi hissettikten sonra araya giren bir soğuk algınlığı, stresli bir hafta, uykusuzluk, adet dönemi veya çok sıcak bir hava belirtileri geçici olarak geri getirebilir. Bu, başa döndüğünüz anlamına gelmez; otonom sistemin henüz tam dengelenmediğini gösteren geçici bir dalgalanmadır.

Vücut toparlandıkça beyne giden kan akışı dengelenir, adrenalin boşalmaları azalır ve sabah yataktan kalkarken yaşanan "fırlayan nabız" hissi yerini daha sakin kalp atışlarına bırakır.

Sıkça Sorulan Sorular

• Kalp testlerim normal ama çarpıntım geçmiyor. Belirtilerim hayali mi? Hayır. Normal EKG ve ekokardiyografi, kalbin yapısının sağlam olduğunu gösterir. Çarpıntının kaynağı kalbi yöneten otonom sinir sistemi olabilir; bu da ayakta nabız ölçümü ve otonom testlerle değerlendirilir.

• COVID aşısı POTS yapar mı? Aşı sonrası POTS tanısında küçük bir artış bildirilmiştir; ancak enfeksiyonun kendisi POTS riskini aşıya göre yaklaşık 5 kat daha fazla artırmaktadır.

• Beta-bloker kullanmak zorunda mıyım? Her hasta ilaca ihtiyaç duymaz. Önce sıvı-tuz, kompresyon ve egzersiz/enerji yönetimi uygulanır. İlaç gerekirse alt tipe göre seçilir.

•Tekrar COVID geçirirsem belirtilerim artar mı? Yeniden enfeksiyonlar bazı hastalarda belirtileri geçici veya kalıcı olarak ağırlaştırabilir. Aşı, el hijyeni ve kalabalık kapalı ortamlarda maske gibi önlemler bu riski azaltır.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Teşhis ve tedavi süreçleriniz için lütfen uzman bir hekime başvurunuz.

Koronavirüsün sinir sistemi üzerindeki genel etkileri, belirtileri ve iyileşme rehberi için Koronavirüs Enfeksiyonu ve Uzun COVID'de Otonom Tutulum yazıma bakabilirsiniz.

Referanslar

1. Kwan AC, Ebinger JE, Wei J, et al. Apparent risks of postural orthostatic tachycardia syndrome diagnoses after COVID-19 vaccination and SARS-CoV-2 infection. Nat Cardiovasc Res. 2022;1:1187-1194. doi: 10.1038/s44161-022-00177-8.
2. van Campen CLMC, Visser FC. Long-Haul COVID Patients: Prevalence of POTS Are Reduced but Cerebral Blood Flow Abnormalities Remain Abnormal with Longer Disease Duration. Healthcare (Basel). 2022;10(10):2105. PMCID: PMC9602558.
3. Hanson AL, Mulè MP, Ruffieux H, et al. Iron dysregulation and inflammatory stress erythropoiesis associates with long-term outcome of COVID-19. Nat Immunol. 2024;25(3):471-482. doi: 10.1038/s41590-024-01754-8.
4. Blitshteyn S, Whitelaw S. Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) and other autonomic disorders after COVID-19 infection: a case series of 20 patients. Immunol Res. 2021;69(2):205-211. doi: 10.1007/s12026-021-09185-5.
5. Treatment of long COVID complicated by postural orthostatic tachycardia syndrome – case series research. J Gen Fam Med. 2024. PMCID: PMC10792321. (yazar listesini ekleyin)
6. Raj SR, Guzman JC, Harvey P, et al. Canadian Cardiovascular Society Position Statement on POTS and Related Disorders of Chronic Orthostatic Intolerance. Can J Cardiol. 2020;36(3):357-372. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.024.