Efor Sonrası Kötüleşme (PEM): Neden Yürüyüş Bile Yorar?

“Kendimi biraz iyi hissettiğim bir gün kısa bir yürüyüşe çıktım. Baktım yapabiliyorum, yarım saat kadar hızlıca yürüdüm. Ertesi gün fena değildim ama ondan sonraki gün yataktan kalkamadım. Herkes ‘hareket et, açılırsın’ diyor ama hareket ettikçe kötüleşiyorum.”

Bu deneyim, efor sonrası kötüleşmenin (post-exertional malaise, PEM) tipik bir örneğidir. PEM, kronik yorgunluk sendromunun temel belirtisidir ve Uzun COVID yaşayanların önemli bir kısmında da görülür. Fiziksel, zihinsel ya da duygusal bir eforun ardından, çoğu zaman bir iki gün gecikmeyle belirgin bir çöküş yaşanır. Bu çöküş günlerce, hatta haftalarca sürebilir.

PEM’i tanımak çok önemlidir, çünkü burada “kendini zorla” yaklaşımı iyileştirmek yerine tabloyu ağırlaştırabilir. Bu yazıda PEM’in ne olduğunu, bedende neden ortaya çıktığını, nasıl tanınacağını ve hangi durumların onu ağırlaştırdığını bulabilirsiniz.

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi değerlendirmenin yerini tutmaz. Yazıda geçen tedaviler genel bilgi amaçlıdır; herhangi bir tedaviye başlamadan önce mutlaka doktorunuza danışın.

Efor sonrası kötüleşme (PEM) nedir?

Efor sonrası kötüleşme, kişinin kapasitesini aşan bir eforun ardından belirtilerin belirgin şekilde ağırlaşmasıdır. Miyaljik ensefalomiyelit/kronik yorgunluk sendromunun (ME/KYS) temel özelliğidir; güncel tanı ölçütlerinde PEM olmadan bu tanı konmuyor. Uzun COVID’de de sık görülür ve Uzun COVID yaşayanların bir kısmı zamanla kronik yorgunluk sendromu tablosuna uyar.

Gecikmeli, orantısız ve uzun süren

PEM’i sıradan yorgunluktan dört özellik ayırır:

• Gecikebilir: Çöküş bazen eforun hemen ardından başlar, ama çoğu zaman saatler, hatta bir iki gün sonra gelir. Belirtiler genellikle efordan sonraki üç gün içinde en yüksek düzeye ulaşır. Başlama zamanı kişiden kişiye, hatta aynı kişide bir çöküşten diğerine değişebilir. Bu gecikme yüzünden kişi, kötüleşmeyi neyin tetiklediğini çoğu zaman fark etmez.
• Eforla orantısızdır: Kısa bir yürüyüş, bir alışveriş, uzun bir telefon görüşmesi ya da bir duş bile tetikleyebilir.
• Uzun sürer: Belirtiler günlerce, bazen haftalarca devam edebilir. Kronik yorgunluk sendromu olan kişilerle yapılan bir ankette, her on kişiden sekizinden fazlasında çöküş en az bir gün sürüyordu.
• Dinlenmekle hemen geçmez: Normal yorgunluk bir gece uykusuyla geçerken, PEM’de iyileşme çok daha uzun sürer.

Yalnızca bedensel efor değil

PEM’i yalnızca spor ya da ağır iş tetiklemez. Aynı ankette katılımcıların %90'ı, fiziksel ve zihinsel eforun yanı sıra duygusal bir sıkıntıdan sonra da çöküş yaşadığını bildirdi. Çöküşü tetikleyebilen eforlar şunlardır:

• Fiziksel: Yürüyüş, merdiven, ev işleri, egzersiz, duş almak
• Zihinsel: Konsantrasyon gerektiren işler, ekran başında uzun süre çalışmak, kalabalık ortamlarda sohbet
• Duygusal: Stresli bir konuşma, üzücü bir haber, hatta sevindirici bir heyecan
• Ayakta durma: Uzun süre ayakta kalmak; ağır durumlarda uzun süre dik oturmak bile (özellikle POTS eşlik ediyorsa)
• Duyusal yük: Gürültü, parlak ışık, kalabalık

Yorgunluktan fazlası

Çöküş sırasında yalnızca yorgunluk artmaz; pek çok belirti birlikte alevlenir: ağır yorgunluk ve bitkinlik, kas ve eklem ağrıları, beyin sisi, baş ağrısı, uyku bozukluğu, boğaz ağrısı ve grip benzeri bir hal, çarpıntı, baş dönmesi, ışığa ve sese hassasiyet. PEM yaşayanların yarısından fazlasında boğaz ağrısı ya da grip benzeri bir hal gibi bağışıklıkla ilgili en az bir belirti görülür.

Bu belirtiler arasında en ayırt edici olanlar üç tanedir: düşünmede ve odaklanmada zorlanma, günlük işleri yapma gücünün belirgin şekilde düşmesi ve hiçbir şeyden keyif alamama hâli. Araştırmalar, efordan sonra bu değişiklikleri sormanın PEM’i hızla tanımaya yardım edebileceğini gösteriyor.

Tembellik değil, biyoloji

PEM’in mekanizması henüz tam olarak aydınlatılmadı, ancak son yıllarda yapılan araştırmalar önemli ipuçları sunuyor. Ortaya çıkan tablo şöyle özetlenebilir: Efor sırasında kaslar oksijeni yeterince kullanamıyor ve enerji üretimi aksıyor. Bu aksama bağışıklık sistemini harekete geçiriyor ve sonunda sinir sistemi de etkileniyor.

• Hücresel enerji üretiminde bozulma: Mitokondrilerin enerji üretim kapasitesinin azaldığı ve kasların oksijeni kullanma yeteneğinin bozulduğu düşünülmektedir. Bu durumda vücut daha erken anaerobik (oksijensiz) enerji üretimine geçer. Araştırmacılar, oksijensiz çalışmaya erken geçen kas hücrelerinde önce sodyum, ardından kalsiyum biriktiğini ve bunun hem kası hem mitokondrileri yıprattığını düşünüyor. Kronik yorgunluk sendromu olan kişilerin kaslarında hücre içi sodyumun yüksek bulunması bu görüşü destekliyor.
• Kas dokusundaki değişiklikler: Uzun COVID’de PEM yaşayan hastalarda yapılan bir çalışmada, egzersiz sonrası kas dokusunda mitokondri işlevinin bozulduğu, kas hasarının arttığı ve kaslarda küçük pıhtı benzeri birikimler olduğu gösterilmiştir. Kronik yorgunluk sendromunda yapılan kas biyopsilerinde de mitokondrilerde hasar görüldü. Efordan bir gün sonra alınan örneklerde aynı anda hem yeni hasar hem onarım izleri vardı; bu da kasların her aşırı eforda yeniden yıprandığını düşündürüyor. Bu bulgular, PEM’in biyolojik bir temeli olduğunu güçlü bir şekilde desteklemektedir.
• Mikropıhtılar ve damar hasarı: Özellikle Uzun COVID'de, kılcal damarlardaki mikropıhtıların ve damar iç yüzeyindeki hasarın dokulara oksijen taşınmasını zorlaştırdığı düşünülmektedir. Kronik yorgunluk sendromunda da trombositlerin aşırı aktifleştiği, pıhtılaşmanın bozulduğu ve damar iç yüzeyinin zarar gördüğü bildirilmiştir. Kas örneklerinde damar tıkanmasına bağlı bir doku hasarı gösterilemese de, bu değişikliklerin kılcal damar dolaşımını aksatarak dokuların yeterince beslenememesine katkıda bulunabileceği düşünülüyor.
• Otonom sinir sistemi ve beyne giden kan: Otonom sinir sistemindeki bozukluk, kalp hızı ve kan basıncının düzenlenmesini aksatarak eforun karşılanmasını zorlaştırır. Bunun en çarpıcı sonucu beyinde görülür. Ayakta durma testinde beyne giden kan akımı sağlıklı kişilerde %7 kadar azalırken, kronik yorgunluk sendromu olanlarda yaklaşık %26 azaldı. Bu düşüş nabız ve tansiyon normal olsa bile ortaya çıkıyordu. Ağır hastalarda bir saat oturmak bile beyne giden kanı dörtte bir oranında azaltıyordu. Araştırmacılar bu azalmanın kondisyon kaybıyla açıklanamadığını da gösterdi.
• Bağışıklık aktivasyonu: Efor sırasında kaslarda biriken laktat ve serbest radikaller (oksidatif stres) bağışıklık sistemini uyarabilir. Eforun ardından enflamatuar moleküller artabilir ve bu durum enerji üretimini daha da aksatarak bir kısır döngü yaratabilir.
• Bağırsaklar: Küçük bir çalışmada, yoğun bir eforun ardından kronik yorgunluk sendromu olan kişilerde bağırsak bakterilerinin dağılımı sağlıklı kişilere göre daha fazla değişti. Kana karışan bakteri parçaları da daha geç temizlendi. Bu bulgu, artmış bağırsak geçirgenliğinin efor sonrası çöküşe katkıda bulunan nedenlerden biri olabileceğini düşündürüyor.
• Beyin: Beyin-omurilik sıvısında yapılan ölçümlerde, kronik yorgunluk sendromu olan kişilerde efordan sonra beynin kullandığı bazı enerji maddelerinin tükendiği, sağlıklı kişilerde ise yeniden üretildiği görüldü. Aynı çalışmada folatın aktif formu olan 5-MTHF’nin düşük bulunması, metilasyon döngülerinin de bu tabloda rol oynayabileceğini düşündürüyor.

Kısacası PEM, “tembellik” veya “kondisyon kaybı” değil, bedenin enerji sistemindeki biyolojik bir bozukluğun sonucudur.

Tanı örüntüde saklı

PEM için tek bir kan testi yoktur. Tanı, belirtilerin örüntüsüne dayanır. Kendinize şu soruları sorun:

• Fiziksel ya da zihinsel bir eforun ardından, bir ila iki gün sonra belirgin şekilde kötüleşiyor musunuz?
• Bu kötüleşme birkaç gün ya da daha uzun sürüyor mu?
• Eskiden kolayca yaptığınız şeyler (kısa bir yürüyüş, bir alışveriş) şimdi sizi günlerce yatağa bağlıyor mu?
• Dinlenmek sizi hemen eski halinize döndürmüyor mu?
• Efordan sonra düşünmekte zorlanıyor, günlük işlerinizi yapamaz hâle geliyor ya da hiçbir şeyden keyif alamıyor musunuz?

Bu soruların çoğuna “evet” diyorsanız PEM olabilir. Birkaç hafta boyunca bir aktivite ve belirti günlüğü tutmak, efor ile çöküş arasındaki gecikmeli ilişkiyi görmenizi sağlar. Bu günlük, hekiminizin değerlendirmesi için de çok değerlidir ve enerji yönetiminin (pacing) ilk adımıdır.

Benzer tablolardan farkı

PEM bazı tablolarla karıştırılabilir. Aradaki farkı bilmek önemlidir, çünkü her birinde yapılması gereken farklıdır.

• Kondisyon kaybı: Uzun süre hareketsiz kalan biri de çabuk yorulur, ama düzenli ve kademeli egzersizle giderek güçlenir. PEM’de ise efor arttıkça kötüleşme olur. Bir çalışmada kronik yorgunluk sendromu olan kişiler ile sağlıklı ama hareketsiz yaşayan kişiler aynı efor testine girdi. Hareketsiz grupta testten sonraki bir hafta boyunca hiçbir belirti bildirilmedi; kronik yorgunluk sendromu olanlarda ise belirtiler hafta boyunca sürdü. İki günlük efor testinden sonra hareketsiz sağlıklı kişiler ortalama 2 günde, KYS’li kişiler ortalama 13 günde toparlandı. 
• POTS: Ayağa kalkınca çarpıntı ve baş dönmesi olur, ama oturunca veya uzanınca çoğu zaman hızla düzelir. PEM ise gecikmeli ve uzun sürelidir. İki tablo sık birlikte görülür.
• Depresyon: Depresyonda da yorgunluk ve isteksizlik olur, ama hareket genellikle ruh halini iyileştirir. PEM’de ise kişi yapmak ister ama yaptıktan sonra bedeni çöker.

Kendini zorlamanın bedeli

Kronik yorgunluğu olanlara uzun yıllar boyunca, sorunun kondisyon kaybı olduğu düşünülerek kademeli artırılan egzersiz programları önerildi. Ancak PEM yaşayanlarda bu programların belirtileri ağırlaştırabildiği anlaşıldı. İngiltere’nin ulusal sağlık kılavuzu NICE de 2021'de, sabit bir programa göre artırılan egzersizin önerilmemesi gerektiğini bildirdi. Uzun COVID’de de egzersize başlamadan önce PEM sorgulanmalıdır.

Egzersizin yorgunluğa iyi geldiğini gösteren çalışmalar da var. Ama bu çalışmalara katılanların çoğunda PEM yoktu; yani bu kişiler efordan sonra çökmüyordu. Çalışmalar yalnızca PEM’i olan kişilerle yapıldığında ve kişiler uzun süre izlendiğinde, egzersizin yararı ortadan kalktı.

Zaman geçtikçe fark daha da belirginleşiyor. Kademeli egzersizle gelen ilk iyileşme kalıcı olmuyor; pacing’in yararı ise yıllar sonra da sürüyor. Hastalara sorulduğunda da durum aynı: Pacing yapanların neredeyse yarısı düzeldiğini söylüyor, kademeli egzersiz yapanların ise dörtte üçü kötüleştiğini.

Doğru yaklaşım fark yaratıyor

Hekimin ve fizyoterapistin PEM’i bilmesi de sonucu değiştiriyor. Norveç’te yapılan bir çalışmada, rehabilitasyon sırasında PEM dikkate alındığında kötüleşen hasta sayısı belirgin şekilde azaldı. Hastalar aldıkları bakımdan da daha memnundu.

PEM herkeste aynı şiddette değildir. Aynı egzersizden sonra bazı kişilerin belirtileri hiç artmazken, bazılarınınki belirgin şekilde artar. Bu yüzden herkese aynı program değil, kişinin kendi sınırına göre ayarlanmış bir plan gerekir.

Bu, hareketin yasak olduğu anlamına gelmez. PEM varsa hareket bir takvime göre değil, o günkü enerjinize göre ayarlanır. “Hareket ettikçe açılırsın” yaklaşımının yerini, sınırınızın altında kalmayı öğreten enerji yönetimi (pacing) almalıdır.

PEM’i ağırlaştıran durumlar

PEM’in kendisi için bugün kesin bir ilaç tedavisi yoktur. Ancak eşlik eden ve enerji kapasitesini daha da azaltan durumların tedavisi belirgin rahatlama sağlayabilir:

• POTS ve otonom bozukluklar: Sıvı ve tuz desteği, kompresyon çorapları ve gerekirse ilaç tedavisi ayakta durma kapasitesini artırabilir.
• Uyku bozuklukları: Dinlendirmeyen uyku, enerji zarfını küçültür.
• Mast hücresi aktivasyonu ve histamin intoleransı: Mast hücrelerinden salınan histamin ve diğer maddeler yorgunluğu, beyin sisini ve çarpıntıyı artırabilir. Histamin intoleransında beslenme düzenlemesi ve hekim önerisiyle kullanılan tedaviler rahatlama sağlayabilir.
• Vitamin ve mineral eksiklikleri: Demir, B12, D vitamini ve magnezyum eksiklikleri yorgunluğu derinleştirebilir.
• Ruhsal yük: Kronik hastalıkla yaşamak kaygı ve depresyona yol açabilir. PEM’i belirgin olan kişilerde kaygı ve üzüntü daha sık görülüyor; araştırmacılar bunun, ağırlaşan belirtilerin ve daralan hayatın bir sonucu olabileceğini düşünüyor. Psikolojik destek, PEM’in “psikolojik” olduğu anlamına gelmez; hastalıkla baş etmeyi kolaylaştırır.
• Hipermobilite: Kronik yorgunluk sendromu olanlarda eklemlerin normalden esnek olması daha sık görülür. Hipermobilite çoğu zaman POTS ve mast hücresi aktivasyonuyla birlikte bulunur. Bir çalışmada, kronik yorgunluk sendromu olan hipermobil kadınlarda ayakta dururken beyne giden kan, hipermobil olmayanlara göre daha fazla azaldı ve POTS daha sık görüldü. POTS’un tedavisi ve hipermobiliteyi bilen bir fizyoterapistle yapılan, sınırı aşmayan güçlendirme hareketleri bu yükü hafifletebilir.

Ne zaman doktora başvurmalı?

Şu durumlarda bir hekime başvurmanızı öneririm:

• Yorgunluğunuz ve çöküşleriniz günlük hayatınızı belirgin şekilde kısıtlıyorsa
• Çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı veya bayılma eşlik ediyorsa (bu belirtiler aniden başladıysa veya şiddetliyse acil servise başvurun)
• İş veya okul hayatınızı sürdürmekte zorlanıyorsanız ve düzenleme gerekiyorsa
• Bir egzersiz, fizik tedavi ya da rehabilitasyon programına başlamadan önce (efordan sonra kötüleştiğinizi mutlaka söyleyin)

Sıkça sorulan sorular

• PEM geçer mi?
PEM yaşayan Uzun COVID hastalarının önemli bir kısmında zamanla belirgin iyileşme görülür. Kronik yorgunluk sendromunda da belirtilerin hafiflediği, hatta tamamen düzeldiği dönemler olabilir. İyileşme genellikle yavaştır ve düz bir çizgide ilerlemez. Çöküşlerden kaçınmak, iyileşme sürecini korumanın en önemli yoludur.

• Çevremdekiler tembellik yaptığımı düşünüyor. Ne yapabilirim?
PEM görünmez bir belirtidir ve anlaşılması zordur. Bu yazıyı yakınlarınızla paylaşmak, PEM’in biyolojik bir temeli olduğunu anlatmaya yardımcı olabilir. Telefon pili benzetmesi de işe yarar: PEM’de sorun pilin kendisindedir. Pil tam dolmaz, çabuk biter ve sıfıra indiğinde yeniden dolması günler alır. Yani mesele isteksizlik değil, pilin kapasitesidir. Çözüm de pili hiç sıfıra indirmemektir.

• Doktoruma nasıl anlatmalıyım?
“Çok yoruluyorum” demek çoğu zaman yeterli olmaz. Hangi eforun ardından, kaç saat ya da gün sonra kötüleştiğinizi, çöküşün ne kadar sürdüğünü ve o sırada hangi belirtileri yaşadığınızı anlatın. Birkaç haftalık günlüğünüzü yanınızda götürmek en iyisidir. Size bir egzersiz ya da fizik tedavi programı önerilirse, efor sonrası kötüleşme yaşadığınızı mutlaka belirtin.

Referanslar

• Taşcı Fresko B, Akhan S. Koronavirüs Enfeksiyonu ve Sonrası: Büyük Yorgunluk – Nedenler, Niçinler, Çözümler. Ankara: Akademisyen Kitabevi; 2021.
• Chu L, Valencia IJ, Garvert DW, Montoya JG. Deconstructing post-exertional malaise in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A patient-centered, cross-sectional survey. PLoS One. 2018;13(6):e0197811. doi: 10.1371/journal.pone.0197811. PMID: 29856774
• Mateo LJ, Chu L, Stevens S, et al. Post-exertional symptoms distinguish Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome subjects from healthy controls. Work. 2020;66(2):265-275. doi: 10.3233/WOR-203168. PMID: 32568143
• Moore GE, Keller BA, Stevens J, et al. Recovery from Exercise in Persons with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). Medicina (Kaunas). 2023;59(3):571. doi: 10.3390/medicina59030571. PMID: 36984572
• Davenport TE, Chu L, Stevens SR, et al. Two symptoms can accurately identify post-exertional malaise in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Work. 2023;74(4):1199-1213. doi: 10.3233/WOR-220554. PMID: 36938769
• Haunhorst S, Dudziak D, Scheibenbogen C, et al. Towards an understanding of physical activity-induced post-exertional malaise: Insights into microvascular alterations and immunometabolic interactions in post-COVID condition and myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Infection. 2025;53(1):1-13. doi: 10.1007/s15010-024-02386-8. PMID: 39240417
• Scheibenbogen C, Wirth KJ. Key Pathophysiological Role of Skeletal Muscle Disturbance in Post COVID and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): Accumulated Evidence. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2025;16(1):e13669. doi: 10.1002/jcsm.13669. PMID: 39727052
• Appelman B, Charlton BT, Goulding RP, et al. Muscle abnormalities worsen after post-exertional malaise in long COVID. Nat Commun. 2024;15(1):17.
• Nunes JM, Kell DB, Pretorius E. Cardiovascular and haematological pathology in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): A role for viruses. Blood Rev. 2023;60:101075. doi: 10.1016/j.blre.2023.101075. PMID: 36963989
• van Campen CLMC, Verheugt FWA, Rowe PC, Visser FC. Cerebral blood flow is reduced in ME/CFS during head-up tilt testing even in the absence of hypotension or tachycardia: A quantitative, controlled study using Doppler echography. Clin Neurophysiol Pract. 2020;5:50-58. doi: 10.1016/j.cnp.2020.01.003. PMID: 32140630
• van Campen CLMC, Rowe PC, Visser FC. Reductions in Cerebral Blood Flow Can Be Provoked by Sitting in Severe Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Patients. Healthcare (Basel). 2020;8(4):394. doi: 10.3390/healthcare8040394. PMID: 33050553
• van Campen CLMC, Rowe PC, Visser FC. Deconditioning does not explain orthostatic intolerance in ME/CFS (myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome). J Transl Med. 2021;19(1):193. doi: 10.1186/s12967-021-02819-0. PMID: 33947430
• Shukla SK, Cook D, Meyer J, et al. Changes in Gut and Plasma Microbiome following Exercise Challenge in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS). PLoS One. 2015;10(12):e0145453. doi: 10.1371/journal.pone.0145453. PMID: 26683192
• Baraniuk JN. Exertional Exhaustion (Post-Exertional Malaise, PEM) Evaluated by the Effects of Exercise on Cerebrospinal Fluid Metabolomics-Lipidomics and Serine Pathway in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Int J Mol Sci. 2025;26(3):1282. doi: 10.3390/ijms26031282. PMID: 39941050
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. NICE guideline NG206. 2021.
• Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2024;12(12):CD003200. doi: 10.1002/14651858.CD003200.pub9. PMID: 39697147
• Todhunter-Brown A, Campbell P, Broderick C, et al. Recent research in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: an evidence map. Health Technol Assess. 2026;30(63):297-374. doi: 10.3310/BTBD8846. PMID: 40162526
• Wormgoor MEA, Rodenburg SC. The evidence base for physiotherapy in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome when considering post-exertional malaise: a systematic review and narrative synthesis. J Transl Med. 2021;19(1):1. doi: 10.1186/s12967-020-02683-4. PMID: 33397399
• De Vera Martín A, Salazar AD, Pérez IMM, Pérez SEM. Effectiveness of Exercise-Based Rehabilitation in Chronic Fatigue Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J Exerc Sci. 2025;18(5):495-530. doi: 10.70252/DAYA4589. PMID: 40485841
• Cooper C, Papadopoulos K. Evaluating pacing therapy (PT) versus graded exercise therapy (GET) for improving fatigue, pain, and quality of life in adults with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2025;44:319-327. doi: 10.1016/j.jbmt.2025.05.048. PMID: 40954597
• Wormgoor MEA, Rodenburg SC. Focus on post-exertional malaise when approaching ME/CFS in specialist healthcare improves satisfaction and reduces deterioration. Front Neurol. 2023;14:1247698. doi: 10.3389/fneur.2023.1247698. PMID: 38107643
• Berardi G, Janowski A, McNally S, et al. Postexertional Symptom Exacerbation after Submaximal Exercise in Individuals with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome and Postacute Sequelae of COVID-19. Med Sci Sports Exerc. 2026;58(4):637-649. doi: 10.1249/MSS.0000000000003891. PMID: 41185151
• May M, Milrad SF, Perdomo DM, et al. Post-exertional malaise is associated with greater symptom burden and psychological distress in patients diagnosed with Chronic Fatigue Syndrome. J Psychosom Res. 2020;129:109893. doi: 10.1016/j.jpsychores.2019.109893. PMID: 31884303
• Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol. 2023;21(3):133-146.
• van Campen CLMC, Rowe PC, Visser FC. The Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Patients with Joint Hypermobility Show Larger Cerebral Blood Flow Reductions during Orthostatic Stress Testing Than Patients without Hypermobility: A Case Control Study. Med Res Arch. 2021;9(6). doi: 10.18103/mra.v9i6.2494.