Travmalar Beyin ve Bedenimizi Nasıl Etkiler?

Bedenin Hayatta Kalma Uyumu

Sinir sisteminin ilk görevi bizi hayatta tutmaktır. Tehlike algılandığında beden savaşmaya, kaçmaya ya da donmaya hazırlanır. Bu tepkiler kısa süreli tehlikeler için çok iyi işler: Tehlike geçer, beden dinlenir ve kendini onarır.

Çocuklukta ise tehlike çoğu zaman geçmez. Çocuk kaçamaz, çünkü evine ve kendisine bakan kişiye muhtaçtır. Bu durumda sinir sistemi, tehlikenin hiç bitmediği bir dünyaya uyum sağlamayı öğrenir. Alarmı hep açık tutar, enerjiyi savunmaya ayırır, onarımı erteler.

O gün çocuğun hayatta kalmasını sağlayan bu uyum, yetişkinlikte artık tehlike yokken de sürebilir. Bedendeki izlerin önemli bir kısmı buradan gelir. Bu yüzden yaşadığınız belirtiler bir zayıflık değildir. Bir zamanlar sizi koruyan bir sistem hâlâ görev başındadır.

Erken Yaşların Belirleyici Etkisi

Yaşamın ilk yılları, beynin en hızlı geliştiği, sinir hücreleri arasındaki bağlantıların kurulup düzenlendiği dönemdir. Bu dönemde beyin dış dünyaya karşı hem en esnek hem de en korumasız halindedir. Bu yüzden erken yaşta yaşanan stres, sonraki yıllarda yaşanan stresten daha derin iz bırakabilir.

Hayvan Çalışmalarından Kanıtlar

İnsanlarda bu tür deneyler yapılamayacağı için, hayvan çalışmaları "neden" sorusunu anlamamıza yardımcı olur. Annesinden erken ayrılan ya da erken dönemde strese maruz kalan yavru hayvanlarda yapılan araştırmalar şunları gösteriyor:

• Stres sistemi dengesini kaybeder: Stres hormonlarına yanıt veren alıcılar (glukokortikoid reseptörleri) bozulur. Stres sistemi uzun süre, hatta ömür boyu dengesiz kalabilir.
• Öğrenme ve yaşam süresi etkilenir: Hücre yaşlanmasının göstergesi olan telomerler daha hızlı kısalır ve yaşam süresi kısalabilir. Bu yavrular labirent ve problem çözme testlerinde zorlanır; öğrenme ve hafıza kapasiteleri zayıflar.
• Hormon dengesi bozulabilir: Özellikle dişi yavrularda östrojen ve progesteron dengesi bozulabilir. Yetişkinlikte tümör gelişimi daha sık görülür.
• Genlerin çalışma biçimi değişir: Genlerin açılıp kapanmasını düzenleyen işaretlerde (epigenetik) uzun süreli değişiklikler oluşabilir. Bu izlerin bir kısmı sonraki kuşaklarda da gözlenmiştir.
• Beyin bağlantıları seyrekleşir: Hafıza merkezi (hipokampüs) ve fren merkezinde (prefrontal korteks) sinir hücrelerinin dalları azalır, bağlantılar seyrekleşir. Bu da öğrenmeyi ve duygu düzenlemeyi zorlaştırabilir.
• Bağışıklık sistemi alarma geçer: Enflamasyon yapan maddeler artar, bağışıklık sistemi sürekli bir alarm durumuna girer. Bu da otoimmün hastalık ve kronik enflamasyon riskini artırabilir.

Bağlanma Paradoksu

Erken dönem istismarının en şaşırtıcı ve en acı yönlerinden biri "bağlanma paradoksu"dur. Hayatta kalmak için bir yetişkine muhtaç olan yavru, ondan fiziksel ya da duygusal zarar görse bile ondan uzaklaşmaz. Tam tersine, ona daha sıkı ve sağlıksız bir şekilde bağlanabilir.

Yavru farelerde yapılan çalışmalar bunun nasıl olduğunu gösteriyor. Bebeklik döneminde beynin korku merkezi (amigdala) henüz tam devreye girmemiştir. Bu dönemde yavru, acı verici bir deneyimle eşleşen anne kokusundan kaçmayı değil, ona yaklaşmayı öğrenir. Bu öğrenmede koku duyusu ve beynin doğal ağrı kesici ve ödül sistemi (endorfinler) rol oynar. Doğa, yavrunun ne olursa olsun bakım verenine tutunmasını sağlayacak şekilde ayarlanmıştır, çünkü bakım vereni olmadan hayatta kalamaz.

Aynı ilke insan çocukları için de geçerlidir. Çocuk, kendisine zarar veren bir ebeveyni "kötü" olarak göremez, çünkü onsuz yapamaz. Bunun yerine suçu kendinde arar: "Ben uslu olursam beni severler."

Bu erken öğrenme, yetişkinlikte kişinin kendisini incitten ilişkilerde kalmasına, sınırlarının çiğnenmesini normal karşılamasına ve tanıdık olanı güvenli sanmasına zemin hazırlayabilir. Bu bir zayıflık ya da tercih değildir. Bebeklikte hayatta kalmayı sağlamış bir bağlanma biçiminin devam etmesidir. Bu kalıp fark edildiğinde değiştirilebilir.

İnsanlardaki Biyolojik İzler

Hayvan çalışmalarında görülen değişikliklerin benzerleri, çocukluk travması yaşamış insanlarda da gözleniyor. Bu izler iki önemli yolla kendini gösterir: biriken stres yükünün yol açtığı kronik enflamasyon ve sürekli tetikte kalan bir sinir sistemi.

Stres Yükü ve Kronik Enflamasyon

Çocuklukta biriken stres yükü (allostatik yük), yetişkinlikte görülen düşük dereceli ve uzun süreli enflamasyona katkıda bulunan önemli nedenlerden biridir. Beden, erken yaşta karşılaştığı stresi hücre ve sistem düzeyinde yönetmekte zorlanır. Bu da şu tablolara zemin hazırlayabilir:

• Enflamasyon belirteçleri yükselir: Karaciğerden salgılanan ve enflamasyonun en net göstergelerinden biri olan CRP ile IL-6 ve TNF-alfa gibi enflamasyon yapan maddeler uzun süre yüksek seyredebilir.
• Kalp ve damarlar yıpranabilir: Damarların iç yüzeyi (endotel) bozulabilir. Bu da damar sertliği, koroner arter hastalığı, yüksek tansiyon ve inme riskini artırabilir.
• Metabolizma etkilenir: Stres hormonlarının uzun süreli etkisiyle kan şekeri dengesi bozulabilir, insülin direnci gelişebilir ve tip 2 diyabet riski artabilir.
• Ağrı sistemi duyarlılaşır: Merkezi sinir sistemi ağrıya duyarlı hale geldiğinde irritabl bağırsak sendromu, dirençli migren, gerilim tipi baş ağrıları ve fibromiyalji ortaya çıkabilir.

Huzursuz Ev, Tetikte Sinir Sistemi

Çocuğa fiziksel olarak hiç dokunulmasa bile evdeki kronik huzursuzluk, yüksek sesli kavgalar, duygusal baskı ve "soğuk savaş" havası çocukta sürekli bir tetikte olma hali ve derin bir çaresizlik duygusu yaratabilir. Güvenli limanı sarsılan çocuğun sempatik sinir sistemi, hiç kapanmayan bir şalter gibi çalışabilir. Bu da yetişkinlikte otonom sinir sistemi sorunlarının (disotonomi), metabolik sendromun ve erken yaşta kalp-damar hastalıklarının ortaya çıkmasını hızlandırabilir.

Bedende iz bırakması için illa "büyük ve şok edici" travmalar gerekmez. Duygusal ihmal, sürekli eleştiri ve sevgisizlik gibi günlük, tekrarlayan "küçük" travmalar da zamanla birikerek benzer etkiler yaratabilir. Bir çocuk ne kadar sık ve ne kadar farklı türde zorluk yaşarsa, yetişkinlikte kronik hastalık riski de o kadar artabilir.

Beyinden Bağırsağa Değişen Sistemler

Erken yaşta yaşanan kronik stres; sinir sisteminden bağışıklığa, bağırsaklardan hücrelerin enerji santrallerine kadar bedenin çalışma ayarlarını değiştirebilir. Bu değişiklikler aşağıdaki yollarla ilerler.

Stres Hormonlarında Dengesizlik

Hipotalamus-hipofiz-böbreküstü (HPA) ekseni, stres yanıtının ana şalteridir. Normalde kısa süreli devreye girer ve tehlike geçince kapanır. Travmada ise sürekli açık kalabilir.

Önce uzun süre fazla kortizol salgılanır. Zamanla sistem yorulur ve kortizol yetersiz kalabilir ya da dokular kortizole yanıt vermemeye başlayabilir (kortizol direnci). Bu yüzden bazı kişilerde kortizol hep yüksek, bazılarında ise düşük seyreder.

Kortizolün enflamasyonu ve ağrıyı yatıştıran etkisi azaldığında ağrı eşiği düşebilir, enflamasyon artabilir ve beden ağrıya daha duyarlı hale gelebilir.

Alarm, Hafıza ve Fren Merkezleri

Beynimizde tehlikeyi algılayan, yaşananları hafızaya kaydeden ve gerektiğinde alarmı susturan bölgeler birlikte çalışır. Kronik stres bu bölgeler arasındaki dengeyi değiştirebilir:

• Amigdala (alarm merkezi): Sürekli uyarılan amigdala aşırı hassaslaşabilir. Bazı çalışmalarda hacminin arttığı görülmüştür. Kişi tamamen sıradan uyaranları, örneğin bir yüz ifadesini ya da bir ses tonunu bile tehdit olarak algılayabilir. Tehlike geçse de alarm halinde yaşayabilir.
• Hipokampüs (hafıza merkezi): Uzun süre yüksek kalan kortizol, hipokampüste hücre kaybına ve küçülmeye yol açabilir. Yeni bilgileri öğrenmek zorlaşabilir. Travmatik anılar "geçmişte kaldı" diye dosyalanamadığı için bugün yaşanıyormuş gibi canlanabilir.
• Prefrontal korteks (fren merkezi): Karar verme, dürtü kontrolü, plan yapma ve duygu düzenlemeden sorumlu bu bölgenin hacmi ve aktivitesi azalabilir. Fren zayıfladığında alarmı susturmak zorlaşır.
• Talamus (filtre): Duyusal bilgileri süzen talamus ile beyin kabuğu arasındaki bağlantılar zayıflayabilir. Sesler, ışıklar ve kalabalık kolayca bunaltıcı hale gelebilir.
• Beynin genel yapısı: Bazı beyin görüntüleme çalışmalarında beyin kabuğunun inceldiği ve beyin bölgelerini birbirine bağlayan yollarda (ak madde) değişiklikler olduğu görülmüştür.

Beden Sinyalleri ve Ağrı Duyarlılığı

Beyin, bedenden gelen sinyalleri sürekli dinler ve yorumlar. Travma bu sinyallerin nasıl algılandığını da değiştirebilir. Kimi zaman beden hiç duyulmaz, kimi zaman en küçük sinyal bile çok yüksek sesle duyulur:

• İnsula (beden farkındalığı merkezi): İnsula; kalp atışı, nefes, açlık ve iç organlardan gelen sinyalleri işler. Travma bu bölgenin çalışmasını bozabilir. Kişi ya bedeninden tamamen kopabilir (dissosiyasyon) ya da en küçük bedensel duyumu, örneğin normal bir bağırsak hareketini ya da bir çarpıntıyı, büyüterek sürekli endişe içinde yaşayabilir.
• Merkezi duyarlılaşma: Beyin ve omurilikte ağrı sinyalleri güçlenebilir. Normal bir dokunuş ya da basınç bile ağrı olarak algılanabilir.

Vagus Siniri ve Dayanıklılık Penceresi

Vagus siniri, bizi güvende, sakin ve insanlarla bağlantıda tutan sistemin en önemli parçasıdır. Travma bu sakinleştirici dalı geri plana itebilir. Bu durumda sinir sistemi iki uçtan birinde takılı kalabilir:

• Gaz pedalında: Sürekli savaş ya da kaç modu. Kas gerginliği artar, kalp hızı değişkenliği azalır.
• El freninde: En ilkel savunma olan donma modu. Hayattan kopma, hissizlik, kronik yorgunluk, isteksizlik ve hareketsizlik.

Kalp hızı değişkenliğinin uzun süre düşük kalması, kalp-damar sağlığı açısından da önemli bir göstergedir.

Dayanıklılık penceresi

Sinir sistemimizin, hayatın zorluklarıyla sağlıklı biçimde baş edebildiği bir "güvenli bölge" vardır. Buna dayanıklılık penceresi diyoruz. Çocukluk çağı travmaları bu pencereyi daraltabilir. Pencere daraldığında en küçük bir günlük stres bile sizi bu güvenli alanın dışına çıkarabilir:

• Pencerenin üstüne çıkmak (aşırı uyarılmışlık): Öfke patlamaları, panik atak, çarpıntı ve aşırı tetikte olma hali. Sistem sürekli gaz pedalına basar.
• Pencerenin altına düşmek (düşük uyarılmışlık): Duygusal kopukluk, çökkünlük, boşluk duygusu ve bedensel hissizlik. Sistem kilitlenip el frenini çeker.

İyileşme, bu pencereyi yeniden genişletmek demektir.

Beyin Kimyasında Değişiklikler

Ruh halimizi, uykumuzu, dikkatimizi ve en önemlisi ağrı algımızı yöneten serotonin, dopamin ve GABA'nın dengesi bozulabilir. Serotonin ve GABA'nın azalması depresyona, kaygıya ve ağrının omurilik düzeyinde yeterince frenlenememesine katkıda bulunabilir.

Dopamin sistemindeki değişiklikler hayattan keyif alamama (anhedoni) olarak hissedilebilir. Beynin doğal ağrı kesici sisteminin (endorfinler) zayıflaması da ağrıya dayanıklılığı azaltabilir.

Beynin yeni bağlantılar kurmasını sağlayan BDNF de azalabilir. Bu da beynin kendini yenileme kapasitesini (nöroplastisite) zayıflatabilir.

Bağırsak ve Bağışıklık Sistemi

Uzun süreli stres yalnızca beyni değil, sindirim ve bağışıklık sistemini de etkiler. Bu iki sistem birbiriyle yakından bağlantılıdır ve beynin sağlığını da etkiler:

• Bağırsak geçirgenliği: Sürekli savaş ya da kaç modunda bağırsağa giden kan akımı azalır. Bağırsak florası bozulabilir ve bağırsak hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar gevşeyebilir. Bağırsak geçirgenliği arttığında bağırsaktan kana geçen bakteri parçaları (LPS) enflamasyonu başlatabilir. Bu enflamasyon beyni koruyan bariyeri de etkileyerek beyinde düşük dereceli enflamasyona (nöroenflamasyon) yol açabilir. Beyin sisi, kaygı ve dikkat sorunlarına katkıda bulunabilir. 
• Bağışıklık dengesi: Doğuştan gelen bağışıklık aşırı çalışıp enflamasyon yapan maddeler (IL-1, IL-6, TNF-alfa) salgılarken, uzun dönem koruma sağlayan bağışıklık zayıflayabilir. Kişi hem enfeksiyonlara daha açık hale gelebilir hem de otoimmün hastalıklara yatkınlığı artabilir. 

Hücresel Enerji Krizi

Hücrelerimizin enerji santralleri mitokondrilerdir. Dr. Robert Naviaux'nun tanımladığı "hücresel tehlike yanıtı"na göre, hücre tehdit algıladığında mitokondriler enerji üretmek yerine savunma moduna geçer. Tehdit kronikleştiğinde hücreler bu moddan çıkıp normal enerji üretimine dönmekte zorlanabilir.

Bu yaklaşım, travma yaşamış kişilerde neden sıklıkla kronik yorgunluk, fibromiyalji ve beyin sisi görüldüğünü açıklamaya çalışan güçlü yaklaşımlardan biridir. Bedeniniz "tembellik" yapmıyor. Hücreleriniz hâlâ bir savaşın içinde olduğunu sanarak enerjiyi savunmaya harcıyor olabilir.

Uzun süreli oksidatif stres de hücreleri yıpratarak erken biyolojik yaşlanmaya katkıda bulunabilir.

Epigenetik İzler

Travmatik stres DNA dizilimini değiştirmez. Ancak hangi genlerin açılıp hangilerinin kapanacağını belirleyen epigenetik işaretleri uzun süre değiştirebilir. Örneğin enflamasyonla ilgili genler daha uzun süre açık kalabilir.

Hayvan çalışmaları bu işaretlerin sperm ve yumurta hücreleri üzerinden sonraki nesillere aktarılabileceğini düşündürüyor. İnsanlarda bu konudaki araştırmalar sürüyor. Çocukluk çağı travması yaşayan kişilerde ileri yaşta Alzheimer hastalığı ve diğer demans türlerinin riski de artabilir.

Epigenetik değişikliklerin bir kısmı, güvenli ilişkiler, terapi ve yaşam tarzıyla geri döndürülebilir.

İzler Kader Değil: Neler Yapılabilir?

Çocukluk çağı travmalarının biyolojik izleri değiştirilemez bir makûs talih değildir. Beynin yeni bağlantılar kurma yeteneği (nöroplastisite) desteklenebilir ve otonom sinir sistemi yeniden dengelenebilir.

Düzenli Tıbbi Kontroller

Biriken stres yükünün bedensel hastalığa dönüşmesini önlemek için yılda en az bir kez iç hastalıkları (dahiliye) ve kardiyoloji kontrolü yaptırmanız iyi olur.

Açlık kan şekeri, HbA1c (üç aylık şeker ortalaması), açlık insülini ve HOMA-IR (insülin direnci göstergesi), kolesterol (LDL, HDL) ve trigliserid değerlerinin izlenmesi, olası bir insülin direncini ya da kolesterol yüksekliğini erken dönemde yakalamayı sağlar. Tansiyon ölçümü de bu kontrollerin bir parçası olmalıdır.

Yaşam Tarzıyla Sinir Sistemini Desteklemek

Günlük alışkanlıklar, sinir sisteminin yeniden dengelenmesinde güçlü birer araçtır. Küçük ama düzenli adımlar, zamanla stres sistemini, bağışıklığı ve beyin sağlığını destekler:

• Düzenli hareket: Haftada en az 150 dakika yürüyüş, yüzme ya da bisiklet gibi aerobik egzersiz ve hafif direnç egzersizleri BDNF'yi artırabilir, sürekli tetikte olma halini azaltabilir, insülin duyarlılığını ve damar sağlığını destekler.
• Enflamasyonu azaltan beslenme: İşlenmiş gıdaların, rafine şekerin ve trans yağların azaltıldığı; omega-3, polifenoller, antioksidanlar ve fermente gıdalardan zengin bir beslenme (Akdeniz tipi ya da kişiye göre eliminasyon temelli) bağırsak bariyerini destekleyerek enflamasyonu ve CRP'yi düşürmeye yardımcı olabilir.
• Yoga, meditasyon ve nefes: Güvenli bedensel hareketler ve yavaş diyafram nefesi vagus sinirini uyarır. Kalp hızı değişkenliğini artırabilir, amigdalanın aşırı aktivitesini yatıştırabilir ve prefrontal korteksi güçlendirebilir. 
• Gün ışığı, doğa ve güvenli ilişkiler: Sabah saatlerinde gün ışığı almak, doğada vakit geçirmek, çıplak ayakla toprağa basmak (topraklanma), uyku düzenine özen göstermek ve güvenli sosyal bağlar kurmak serotonin ve GABA dengesini destekleyerek sinir sistemini yatıştırır.

Travma Odaklı Terapiler

Kronik depresyon, yaygın kaygı ya da panik atak gibi durumlarda bir uzmandan destek almak önemlidir. Yalnızca konuşmaya dayalı terapiler, sinir sisteminde kilitli kalmış travmayı çözmekte tek başına yetmeyebilir. Bu nedenle beyin ve bedenle birlikte çalışan yöntemler öne çıkar:

• EMDR: Göz hareketleri gibi iki taraflı uyaranlarla, hafızada sıkışmış travmatik anıların yeniden işlenip "geçmişe" yerleştirilmesine yardımcı olur ve alarm sistemini yatıştırır.
• Travma odaklı bilişsel davranışçı terapi: "Dünya tehlikelidir" ya da "Ben değersizim" gibi kökleşmiş inançları yeniden ele alır.

Sıkça Sorulan Sorular

Neden sürekli tetikteyim? Küçük şeylere bile neden bu kadar güçlü tepki veriyorum?

Uzun süre tehdit altında büyüyen bir sinir sisteminde alarm merkezi (amigdala) daha kolay çalar, fren merkezi (prefrontal korteks) ise alarmı susturmakta zorlanır. Dayanıklılık penceresi daraldığı için küçük bir stres bile sizi güvenli bölgenin dışına çıkarabilir. Bu sizin suçunuz değildir ve sinir sistemi yeniden dengelenmeyi öğrenebilir.

Neden bana iyi gelmeyen ilişkilerde kalıyorum?

Bunun nedenlerinden biri bağlanma paradoksudur. Çocukken zarar gören ama bakım verenine muhtaç olan bir çocuk, tanıdık olanı güvenli saymayı öğrenebilir. Bu öğrenme yetişkinlikte de sürebilir. Kalıbı fark etmek, onu değiştirmenin ilk adımıdır. Terapi bu süreçte çok yardımcı olabilir.

Tahlillerim temiz çıkıyor. Ağrım ve yorgunluğum neden geçmiyor?

Standart tahliller çoğu zaman sinir sisteminin ağrıya duyarlılaşmasını, stres hormonlarının ritmindeki değişiklikleri ya da hücrelerin enerji üretimindeki sorunları göstermez. Tahlillerin temiz olması, yakınmalarınızın gerçek olmadığı anlamına gelmez. Bu yakınmaların bütüncül olarak değerlendirilmesi önemlidir.

Çocukluğumda büyük bir travma yaşamadım. Yine de etkilenmiş olabilir miyim?

Evet, olabilir. Duygusal ihmal, sürekli eleştiri ya da huzursuz bir ev ortamı gibi tekrarlayan "küçük" zorluklar da zamanla birikerek benzer izler bırakabilir.

Bu değişiklikler geri dönebilir mi?

Evet, önemli bir kısmı geri dönebilir. Beyin yaşam boyu yeni bağlantılar kurabilir, epigenetik değişikliklerin bir kısmı geri döndürülebilir. Güvenli ilişkiler, terapi, düzenli hareket, beslenme ve uyku bu süreci destekler.

Destek almak için: Kendinize zarar verme düşünceleriniz varsa ya da kendinizi güvende hissetmiyorsanız, lütfen yalnız kalmayın: 112'yi arayın veya en yakın acil servise başvurun. Bir çocuğun şu anda istismara uğradığından şüpheleniyorsanız ALO 183 Sosyal Destek Hattı'nı arayabilirsiniz.

Referanslar

• Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, Sethi D, Butchart A, Mikton C, Jones L, Dunne MP. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2017;2(8):e356-e366. doi: 10.1016/S2468-2667(17)30118-4
• McEwen BS. Understanding the potency of stressful early life experiences on brain and body function. Metabolism. 2008;57 Suppl 2:S11-S15. doi: 10.1016/j.metabol.2008.07.006
• Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998;14(4):245-258.
• Lupien SJ, McEwen BS, Gunnar MR, Heim C. Effects of stress throughout the lifespan on the brain, behaviour and cognition. Nat Rev Neurosci. 2009;10(6):434-445.
• Danese A, McEwen BS. Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease. Physiol Behav. 2012;106(1):29-39.
• Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol Psychiatry. 2016;57(3):241-266.
• Baumeister D, Akhtar R, Ciufolini S, et al. Childhood trauma and adulthood inflammation: a meta-analysis of peripheral C-reactive protein, interleukin-6 and tumour necrosis factor-α. Mol Psychiatry. 2016;21(5):642-649.
• Moriceau S, Sullivan RM. Maternal presence serves as a switch between learning fear and attraction in infancy. Nat Neurosci. 2006;9(8):1004-1006.
• Naviaux RK. Metabolic features of the cell danger response. Mitochondrion. 2014;16:7-17.
• Porges SW. The polyvagal perspective. Biol Psychol. 2007;74(2):116-143.
• Siegel DJ. The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are. New York: Guilford Press; 1999.