Tinnitus (Kulak Çınlaması): Duyduğumuzdan Fazlası

Sessiz bir odada otururken bile kulağınızdan gitmeyen o ince ıslık, uğultu veya çınlama sesi... Tinnitus (kulak çınlaması), dışarıda bir ses kaynağı olmamasına rağmen beynin ürettiği 'hayalet bir ses' olarak tanımlanır. Birçok hasta için sadece bir rahatsızlık değil, yaşam kalitesini düşüren, uyku ve konsantrasyonu bozan kronik bir stres kaynağıdır. Tinnitus sadece 'kulağın sorunu' değildir. İşitsel sistemdeki hasardan bağırsak sağlığına, boyun kaslarındaki gerginlikten (somatoduysal tinnitus) histamin intoleransına kadar vücudun genel dengesizliğinin bir alarm sinyalidir.

Eğer 'Bununla yaşamaya alışmalısın' cümlesinden fazlasını arıyorsanız doğru yerdesiniz. Bu rehberde; kulak çınlamasının altında yatan nörolojik, metabolik ve yapısal nedenleri derinlemesine inceleyecek ve bütüncül (fonksiyonel) tıp bakış açısıyla tedavi haritasını çıkaracağız.

Kulak çınlaması, beynin algıladığı hayalet bir sestir: dışarıda bir zil çalmaz, ancak kulaklarınız durmaksızın bir ses duyar. Toplumun büyük bir bölümünü etkileyen tinnitus, genellikle basit bir işitme problemi olarak görülse de, modern bilim bu durumun kökeninde işitsel sistemin çok ötesine geçen karmaşık bir ağ olduğunu gösteriyor.

Toplumda oldukça yaygındır: her 5 ila 10 kişiden biri etkilenir, 55 yaş üstü bireylerin yaklaşık üçte biri bu durumu yaşar.

Çınlama sesi kişiden kişiye değişebilir: ıslık, tıslama, vızıldama, gürleme, çıtırtı, ağustos böceği sesi…

Kulak çınlamasını basit bir işitsel bozukluktan öte; vücuttaki nörolojik veya sistemik dengesizliklerin bir yansıması olarak değerlendirilmelidir: işitsel sistemdeki hasar, merkezi sinir sistemindeki uyarılabilirlik artışı, nöroenflamasyon, metabolik bozukluklar veya kas-iskelet sistemi kaynaklı etkileşimlerle ortaya çıkabilir.

Neden kulaklarım çınlıyor?

👂1. İşitsel Yol Bozuklukları

İşitsel algı, iç kulakta başlayan ve beyin korteksine kadar uzanan karmaşık bir sinirsel yol üzerinden gerçekleşir. Bu yolun herhangi bir noktasındaki bozukluk kulak çınlamasına neden olabilir.

İşitsel yolun temel bileşenleri şunlardır:

• Dış tüylü hücreler: Ses titreşimlerini elektriksel sinyallere dönüştürür.

• Timpanik membran (kulak zarı): Ses dalgalarını mekanik titreşime çevirir.

• Koklea (salyangoz): Titreşimleri sinirsel sinyallere dönüştüren iç kulak yapısıdır.

• İşitme-denge siniri (n. vestibulocochlearis): Bu sinyalleri beyin sapına iletir.

• Beyin sapı: İlk işitsel sinyal işleme merkezidir.

• İşitsel korteks (beyin dış yüzeyi): Sesin bilinçli algılanmasını sağlar.

Bu yol üzerindeki herhangi bir yapısal veya fonksiyonel bozukluk, beynin eksik ses bilgisini telafi etmek için işitsel korteksi aşırı aktive etmesine neden olabilir. Bu durum, dış uyaran olmaksızın ses algılanması yani tinnitus ile sonuçlanır.

👂2. Merkezi Uyarılabilirlik Artışı

İşitsel kayıp sonrası beyin, eksik sinyali telafi etmek için işitsel korteksi aşırı aktive eder. Bu durum, dış uyaran olmadan ses algılanmasına yol açar.

• Merkezi Uyarılabilirlik Artışını Tetikleyen Faktörler

1. Kronik Stres

Yüksek kortizol düzeyleri, limbik sistem ve işitsel korteks arasında aşırı bağlantı kurarak ses algısının hassasiyetini artırır.

2. Glutamat Fazlalığı

Fazla glutamat veya monosodyum glutamat tüketimi, sinaptik uyarılabilirliği artırarak işitsel yolakta aşırı sinyal üretimine neden olur.

3. Serotonin Eksikliği

Serotonin, işitsel sistemde dengeleyici bir nörotransmitterdir. Eksikliği, ses algısında aşırı hassasiyet ve çınlama riskini artırır.

4. GABA Düzeylerinde Düşüş

GABA, merkezi sinir sisteminde baskılayıcı bir nörotransmitterdir. GABA eksikliği, işitsel kortekste aşırı aktiviteye yol açabilir.

5. Anterior Singulat Korteks Aktivasyonu

Yeni çalışmalar, tinnitusun ilerlemesinde anterior singulat korteksteki nörokimyasal değişimlerin rol oynadığını göstermektedir. Bu bölge, dikkat ve duygusal tepkiyle ilişkilidir.

6. Anksiyete ve Depresyon

Bu durumlar, limbik sistemin işitsel merkezlerle olan etkileşimini artırarak çınlamanın algılanmasını ve şiddetini yükseltebilir.

7. Uyku Bozuklukları

Yetersiz uyku, nöroplastisiteyi olumsuz etkileyerek işitsel kortekste aşırı uyarılabilirlik oluşturabilir.

👂3. Kan-Koklea Bariyeri (KKKB) Bozulması

Kan-Koklea Bariyeri (KKKB), iç kulağı sistemik enflamasyondan koruyan özel bir yapıdır. Bu bariyerin geçirgenliğinin artması, kokleada nöroenflamasyon, hücresel hasar ve dolayısıyla çınlama riskini artırabilir.

• Kan-Koklea Bariyeri (KKKB) Bozulmasını Artıran Faktörler

1. Sistemik Enflamasyon

• Otoimmün hastalıklar (ör. romatoid artrit, çölyak hastalığı)

• Kronik enfeksiyonlar

• Metabolik sendrom

2. Yüksek Şeker ve Rafine Karbonhidrat Tüketimi

• Glikoz toksisitesi, AGE (advanced glycation end-products) oluşumu

• İnsülin direnci ve diyabet

3. Yüksek Yağlı ve İşlenmiş Gıdalar

• Trans yağlar ve doymuş yağlar, damar endoteline zarar vererek bariyer geçirgenliğini artırır

4. Obezite ve Viskeral Yağlanma

• Adipokinler ve inflamatuvar sitokinlerin artışı nedeniyle

• KKKB üzerinde baskılayıcı etki

5. D vitamini Eksikliği

• D vitamini, bariyer bütünlüğünü koruyan anti-enflamatuar bir rol oynar

6. Bağırsak Bariyeri Bozukluğu (Bağırsaklarda Geçirgenlik Artışı)

• Zonulin artışı ve bağırsak geçirgenliğinin bozulması, sistemik inflamasyonu tetikleyerek KKKB’yi etkileyebilir

7. Yüksek Homosistein Düzeyleri

• Damar endoteline zarar vererek hem beyin hem de koklea bariyerini zayıflatabilir

8. Sigara ve Alkol

• Oksidatif stres ve mikrovasküler hasar yoluyla KKKB’yi zayıflatır

9. Ağır Metal Maruziyeti

• Cıva, kurşun, arsenik gibi toksinler, hem kan-beyin hem de kan-koklea bariyerini bozabilir

👂4. Nöroenflamasyon ve Oksidatif Stres

Nöroenflamasyon ve oksidatif stres, kulak çınlamasının hem başlangıcında hem de kronikleşmesinde önemli rol oynayan biyokimyasal süreçlerdir.

• Enflamasyon, bağışıklık sisteminin aşırı veya düzensiz yanıtı sonucu ortaya çıkar. İç kulaktaki tüylü hücreler ve sinir uçları bu süreçten doğrudan etkilenebilir.

• Oksidatif stres, serbest radikallerin (reaktif oksijen türleri) hücrelere zarar vermesiyle oluşur. Antioksidan savunma sistemleri yetersiz kaldığında, koklea ve işitme sinirlerinde mikrovasküler hasar ve hücresel bozulma gelişebilir.

Bu iki süreç birlikte:

• Nöral sinyal iletimini bozar

• İşitsel yolakta hassasiyet artışına neden olur

• Tinnitusun şiddetini ve süresini artırabilir

Özellikle diyabet, obezite, otoimmün hastalıklar, D vitamini eksikliği ve yüksek homosistein düzeyleri gibi sistemik durumlar bu mekanizmaları tetikleyebilir.

👂5. Histamin ve Mast Hücresi Aktivasyonu

Histamin intoleransı veya Mast Hücresi Aktivasyon Sendromu (MCAS), kulak çınlamasının altında yatan nöroimmün mekanizmalardan biri olabilir.

• Histamin , bağışıklık sisteminin bir parçası olarak mast hücrelerinden salınan bir mediatördür. Normalde alerjik yanıtları ve mide asidi üretimini düzenler.

• Ancak bazı bireylerde histaminin parçalanması yetersizdir (DAO enzimi eksikliği gibi), bu da sistemik düzeyde histamin birikimine yol açar.

Yüksek histamin düzeyleri:

• İç kulakta enflamasyona neden olabilir

• Sinir sisteminde aşırı uyarılabilirlik oluşturabilir

• Migren, denge bozuklukları ve tinnitus gibi semptomları tetikleyebilir

Bu mekanizma özellikle aşağıdaki durumlarla birlikte daha belirgin hale gelebilir:

• Histaminden zengin gıdalar

• Alerjik yatkınlık

• Gastrointestinal bariyer bozuklukları

• Otoimmün hastalıklar

• Stres ve uyku bozuklukları

👂6. Somatoduysal Mekanizmalar (Kas ve Eklem Kaynaklı Tinnitus)

Bazı bireylerde kulak çınlaması, işitsel sistemde doğrudan bir bozukluk olmaksızın ortaya çıkar. Bu durumda çınlamanın kaynağı, baş-boyun bölgesindeki kaslar, eklemler ve sinirsel etkileşimler olabilir. Bu tür çınlamaya somatoduysal tinnitus adı verilir.

En sık nedenler:

• Baş ve boyun kaslarında gerginlik

• Çene eklemi (temporomandibular eklem) disfonksiyonu

• Boyun omurlarındaki mekanik problemler

• Postür bozuklukları ve tetik noktalar

Bu yapılar, trigeminal sinir ve çevresel duyu yolları aracılığıyla işitme yolları ile etkileşime girer. Özellikle:

• Baş, boyun, göz ve çene hareketleriyle çınlamanın artması

• Tetik noktalara baskı uygulandığında çınlamanın değişmesi

• Klavye kullanımı, müzik aleti çalmak gibi tekrarlayan hareketlerle çınlamanın tetiklenmesi

• Uzun süreli kötü duruş sonrası artış

Bu tekrarlayan uyarılar, beyinde plastik değişiklikler oluşturarak kalıcı sinirsel yolaklar geliştirebilir. Bu durum, çınlamanın kronikleşmesine neden olabilir.

Çınlamanın Eşlikçileri

Kulak çınlaması çoğu zaman yalnız başına değildir. İşitsel hassasiyetlerden denge bozukluklarına, dolaşım sorunlarından duygusal yüklenmelere kadar birçok belirti ona eşlik edebilir.

👂 İşitsel Yakınmalar

• İşitme kaybı

• Konuşulanları ayırt edememe

• Kulakta dolgunluk hissi → Özellikle Meniere ve somatoduysal tinnitusla birlikte sık görülür.

👂 Duyusal Hassasiyetler

• Hiperakuzi → Normal veya düşük şiddetteki sesler fiziksel rahatsızlık verir.

• Mizofoni → Yemek yeme, sakız çiğneme gibi tekrarlayıcı düşük sesler belirgin rahatsızlık ve öfkeye yol açar.

• Fonofobi → Orta-yüksek derecede seslerden rahatsız olma veya kaçınma korkusu.

👂 Denge ve Vestibüler Belirtiler

• Vertigo

• Baş dönmesi

• Sarhoşluk hissi

• Meniere hastalığı

👂 Dolaşım ve Nörovasküler Etkiler

• Vertebrobaziler yetersizlik → Özellikle 60 yaş üstü ve kalp-damar sağlığı bozuk bireylerde, omurgadaki kireçlenmeler beyne giden kan akışını azaltabilir.

👂Bilişsel ve Psikolojik Yük

• Dikkat ve konsantrasyon güçlüğü → Özellikle kronik çınlamada yaşam kalitesini etkiler.

• Uyku bozuklukları → Hiperakuzi ve fonofobi ile birlikte sık görülür.

Kulak Çınlamasına Neden Olan veya Eşlik Eden Hastalıklar

Kulak çınlaması, yalnızca işitsel sistemle sınırlı bir sorun değildir. Nörolojik, metabolik, kas-iskelet, psikolojik ve çevresel birçok faktörle ilişkilidir. Aşağıda en sık görülen nedenler ve eşlik eden durumlar gruplandırılmış şekilde sunulmuştur:

👂 İşitsel Kaynaklı Nedenler

• Yaşlanma ve yaşa bağlı işitme azalması

• Geçirilmiş ses travması (patlama, yüksek sesli ortamlar (işyerinde normalin üstünde ses (fabrika, havaalanı, tren kondüktörü, ambulans şoförü, DJ, konser alanı vb), kulaklıkla müzik)

• Orta kulak enfeksiyonu öyküsü

• Kulak kiri/tıkacı

• Tek kulakta işitme kaybı

• Meniere hastalığı

• Östaki borusu disfonksiyonu

• Kilo kaybı, gebelik sonrası

• Gastroözofajial reflü

👂Nörolojik ve Psikolojik Etkenler

• Stres (ne kadar fazlaysa, çınlama o denli şiddetlidir)

• Depresyon (aynı işimli yazı) ve anksiyete

• Uykusuzluk (günde 6 saatten az uyku)

• Serotonin metabolizması bozuklukları

• Fibromiyalji

• Migren ve küme baş ağrısı

• Beyin sisi , dikkat ve konsantrasyon güçlüğü

👂 Kardiyovasküler ve Metabolik Faktörler

• Yüksek kan şekeri, insülin direnci, Tip II diyabet

• Metabolik sendrom

• Yüksek kolesterol düzeyleri

• Kalp-damar hastalıkları, hipertansiyon, ateroskleroz

• Obezite

• Vertebrobaziler yetersizlik (özellikle 60 yaş üstü bireylerde)

• Yüksek homosistein düzeyleri

👂 Kas-İskelet ve Somatik Etkenler

• Çene eklemi problemleri (TMJ)

• Diş problemleri, oklüzyon kusurları

• Boyun omurgası problemleri  (hem hastalık hem de kullanılan nonsteroidal ağrı kesiciler nedeniyle)

• Baş-boyun-çene kaslarının tetik noktaları

• Duruş bozukluğu

👂 Otoimmün ve Enflamatuar Hastalıklar

• Romatoid artrit (hem hastalık hem de kullanılan nonsteroidal ağrı kesiciler nedeniyle)

• Diğer otoimmün hastalıklar

• Astım

• Çölyak hastalığı ve non çölyak gluten/buğday hassasiyeti

👂 Besin Hassasiyeti ve Mikrobesin Eksiklikleri

• Fazla kafein tüketimi (kahve, çay, çikolata, kola)

• Ani kafein kesilmesi (yoksunluk belirtileriyle çınlama)

• Gluten tüketimi

• B12 vitamini eksikliği

• D vitamini eksikliği

• Çinko eksikliği

• Folik asit eksikliği

• Magnezyum eksikliği

• Demir eksikliği

• Fazla şeker ve rafine karbonhidrat tüketimi

• Fazla glutamat ve monosodyum glutamat tüketimi

→ Doğal kaynaklar: mantar, olgun domates, peynir, tütsülenmiş et, kemik suyu

→ Katkı maddeleri: hidrolize protein, “protein” içerikli katkılar

💊 İlaçlar ve Toksik Etkenler

• Ototoksik antibiyotikler (aminoglikozidler ve diğer antibiyotikler (penisilin, sülfomamidler, vankomisin, azitromisin, klaritromisin, siprofloksasin))

• İdrar söktürücüler (furosemid, hidroklorotiazid), tansiyon ilaçları (ACE inhibitörleri, amlodipin)

• Kemoterapi ilaçları (cisplatin, metotreksat)

• Nonsteroid ağrı kesiciler

• Antiaritmikler (kinidin, lidokain, propanolol)

• Antiepileptikler (karbamazepin)

• Antidepresanlar (amitriptilin, trazodon SSRIlar), benzodiazepinler

• Prednizolon

• İzotretinoin (Roaccutane)

• Atorvastatin

• Proton pompa inhibitörleri

• Levotiroksin

• Salisilat toksisitesi ((aspirin ve salisilat içeriği yüksek gıdalar: kuru kayısı, hurma, kuru üzüm, baharatlar, çay)

• Fazla/sık alkol tüketimi

• Sigara içmek

• Ağır metal zehirlenmeleri (cıva, arsenik, kurşun, kobalt)

Çınlamam Var, Ne Yapmalıyım?

Kulak çınlaması (tinnitus), birçok sistemik ve bölgesel faktörle ilişkili olabilir. Aşağıdaki adımlar, nedenin bulunması ve semptomların hafifletilmesi için önerilen kapsamlı bir yol haritasıdır.

1. Tıbbi Değerlendirme

• KBB uzmanına muayene olun, işitme testi yaptırın.

• Dahiliye uzmanına başvurun ve aşağıdaki testleri yaptırın:

• B12, D vitamini, folik asit, çinko, demir, hücre içi magnezyum

• Tiroid fonksiyonları

• Açlık kan şekeri, insülin, HbA1C

• Kolesterol ve homosistein düzeyleri

• Sindirim sistemi yakınmaları varsa (gaz, reflü, kabızlık, ishal):  Gastroenteroloji uzmanına muayene olun, çölyak testleri yaptırın.

• Nöroloji uzmanına başvurun, gerekirse ileri tetkikler yapılmasını sağlayın.

• Çene eklemi problemleri varsa: Diş hekimine muayene olun.

• Boyun/omurga problemleri varsa: Fizik tedavi uzmanına başvurun.

• İlaç listenizi doktorunuzla gözden geçirin, gerekirse alternatifleri değerlendirin.

2. Beslenme ve Yaşam Tarzı Önerileri

• Glutensiz beslenmeye geçin (çölyak testinden sonra)

• Rafine şeker ve katkı maddeli gıdalardan uzak durun

• İnsülin direnciniz varsa: Aralıklı beslenme, egzersiz, karbonhidrat kısıtlaması

• Salisilat ve glutamat içeren gıdaları azaltın

• Sebze ve balık tüketimini artırın

• Her gün ölçülü miktarda meyve tüketin

• Sigara ve alkol kullanmayın

• Uyku hijyenine dikkat edin

• Psikolojik destek alın (depresyon, anksiyete, stres için)

• Yakınmalar devam ederse ağır metal testleri yaptırın

 3. İşitsel Yönetim ve Ses Terapisi

• İşitme kaybınız varsa, işitme cihazı kullanmayı değerlendirin (cihazlar, dış sesi artırarak çınlamanın beyne ulaşan sinyalini baskılayabilir).
• Ses Zenginleştirmesi (Sound Enrichment): Beyni çınlamadan uzaklaştırmak için sürekli düşük seviyede arka plan sesi (doğa sesleri, beyaz/pembe gürültü) kullanın.
• Tinnitus Yeniden Eğitim Terapisi (TRT): Beynin çınlama sinyaline verdiği olumsuz duygusal tepkiyi nötralize etmeyi amaçlayan uzman desteği alın.

4. Somatoduysal Tinnitus Varsa

• Boyun esnetme ve güçlendirme egzersizleri

• Diş gıcırdatması için gece ateli

• Çene kaslarına Botoks uygulaması

• Manüel terapi (kayropraksi, osteopati)

• Tetik nokta enjeksiyonu veya masaj

• Boyun kaslarına sıcak uygulama

• Baş-boyun kaslarına masaj

• Kuru iğne tedavisi

• Akupunktur

• Düzenli tüm beden egzersizi

• Yoga (stres yönetimi ve duruş bozukluğu için)

Kulak çınlaması (Tinnitus) tek bir nedene bağlı gelişen lokal bir sorun değil, çok sayıda tetikleyicinin bir araya gelmesiyle ortaya çıkan nöropsikiyatrik bir durumdur. Tedavide başarıya ulaşmanın anahtarı, sadece KBB uzmanı takibiyle sınırlı kalmamaktır. Hastanın metabolik sağlığını, stres düzeyini, beslenme alışkanlıklarını ve nörolojik durumunu bütüncül olarak ele alan multidisipliner bir yaklaşım esastır.

Unutmayın: Çınlama, beyninizin size gönderdiği, altta yatan bir dengesizliğin sinyali olabilir. Bu sinyali doğru okuyarak ve yaşam tarzınızı bu sistemik tetikleyicilere göre optimize ederek, yalnızca sesi değil, yaşam kalitenizi de kontrol altına alabilirsiniz.

Referanslar

• Sanchez TG, Rocha CB. Diagnosis and management of somatosensory tinnitus: review article. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(6):1089-1094. doi:10.1590/s1807-59322011000600028
• Michiels S, Ganz Sanchez T, Oron Y, et al. Diagnostic Criteria for Somatosensory Tinnitus: A Delphi Process and Face-to-Face Meeting to Establish Consensus. Trends Hear. 2018;22:2331216518796403. doi:10.1177/2331216518796403
• Pavaci S, Tortorella F, Fioretti AB, et al. Analysis of the audiological characteristics and comorbidity in patients with chronic tinnitus. Audiol Res. 2019;9(2):231. Published 2019 Dec 19.
• Dawes P, Cruickshanks KJ, Marsden A, Moore DR, Munro KJ. Relationship Between Diet, Tinnitus, and Hearing Difficulties [published online ahead of print, 2019 Jul 25]. Ear Hear. 2019;10.1097/AUD.0000000000000765. 
• Singh C, Kawatra R, Gupta J, Awasthi V, Dungana H. Therapeutic role of Vitamin B12 in patients of chronic tinnitus: A pilot study. Noise Health. 2016;18(81):93–97. 
• Santosh UP, Rao MS. Incidence of Hypothyroidism in Meniere's Disease. J Clin Diagn Res. 2016;10(5):MC01–MC3. 
• Kim HJ, Lee HJ, An SY, et al. Analysis of the prevalence and associated risk factors of tinnitus in adults. PLoS One. 2015;10(5):e0127578.
• Santos MD, Bittar RS. Vertigo and metabolic disorders. Int Tinnitus J. 2012;17(1):16–20.
• Catalani S, Rizzetti MC, Padovani A, Apostoli P. Neurotoxicity of cobalt. Hum Exp Toxicol. 2012;31(5):421–437. 
• Nowak K, Banaszewski J, Dabrowski P, Szymiec E, Szyfter W. Szumy uszne w chorobach ogólnoustrojowych [Tinnitus in systemic diseases]. Otolaryngol Pol. 2002;56(2):213–216.
• Cil ÖÇ, Zateri C, Güçlü O, Oymak S, Tezcan E. The effect of fibromyalgia treatment on tinnitus [published online ahead of print, 2020 Jan 3]. Am J Otolaryngol. 2020;102390. 
• Bressi F, Casale M, Papalia R, et al. Cervical spine disorders and its association with tinnitus: The "triple" hypothesis. Med Hypotheses. 2017;98:2–4. 
• Miller CW. Development of Tinnitus at a Low Dose of Sertraline: Clinical Course and Proposed Mechanisms. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:1790692. 
• Claus-Frenz Claussen: Chemically Induced or Drug Induced Tinnitus. The International Tinnitus Journal 1996, 2:1–2.
• Lu T, Li S, Ma Y, et al. Positive Correlation between Tinnitus Severity and Poor Sleep Quality Prior to Tinnitus Onset: a Retrospective Study [published online ahead of print, 2020 Jan 11]. Psychiatr Q. 2020;10.1007/s11126-019-09708-2. 
• Park E, Kim H, Choi IH, et al. Psychiatric Distress as a Common Risk Factor for Tinnitus and Joint Pain: A National Population-Based Survey [published online ahead of print, 2019 Dec 18]. Clin Exp Otorhinolaryngol. 
• Hahad O, Prochaska JH, Daiber A, Muenzel T. Environmental Noise-Induced Effects on Stress Hormones, Oxidative Stress, and Vascular Dysfunction: Key Factors in the Relationship between Cerebrocardiovascular and Psychological Disorders. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:4623109. Published 2019 Nov 11. doi:10.1155/2019/4623109
• Koca TT, Seyithanoglu M, Sagiroglu S, Berk E, Dagli H. Frequency of audiological complaints in patients with fibromyalgia syndrome and its relationship with oxidative stress. Niger J Clin Pract. 2018;21(10):1271–1277. 
• Paulin J, Andersson L, Nordin S. Characteristics of hyperacusis in the general population. Noise Health. 2016;18(83):178–184. doi:10.4103/1463-1741.189244
• Antonaci F, Sjaastad O. Cervicogenic headache: a real headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;11(2):149–155. 
• Sahin N, Karataş O, Ozkaya M, Cakmak A, Berker E. Demographics features, clinical findings and functional status in a group of subjects with cervical myofascial pain syndrome. Agri. 2008;20(3):14–19.
• Bayazit YA, Gürsoy S, Ozer E, Karakurum G, Madenci E. Neurotologic manifestations of the fibromyalgia syndrome. J Neurol Sci. 2002;196(1-2):77–80. doi:10.1016/s0022-510x(02)00032-1
• Di Berardino, F.; Zanetti, D.; Socci, M.; Elli, L. Gluten Sensitivity Biomarkers in Menière's Disease: Is It a Gluten Related Disorder?. Preprints 2017, 2017050023 (doi: 10.20944/preprints201705.0023.v1). 
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tinnitus/symptoms-causes/syc-20350156
• https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2017.12.002
• Onishi ET, Coelho CCB, Oiticica J, et al. Tinnitus and sound intolerance: evidence and experience of a Brazilian group. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(2):135-149. /doi:10.1016/j.bjorl.2017.12.002
• https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/037859559090144E
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10842598/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26342399/
• http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-86942014000500416 
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6380207/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4942296/
• http://arquivosdeorl.org.br/additional/acervo_eng.asp?id=142
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25554004/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17956784/